• Позвоните Нам: +7 (343) 384-03-03

аденоидэктомии,Карпов В.А. Кафедра ЛОР, Ярославская государственная медицинская академия

Значение глоточной миндалины для иммунитета изменяется в разные периоды жизни человека, но особенно велико оно в детском возрасте, когда при общей незрелости защитных систем организма, глоточное кольцо лимфоидной ткани (кольцо Вальдеера), играет роль первой линии защиты против инфекции дыхательных путей.

Основными показаниями к аденотомии, как и 100 лет назад остаются затруднение носового дыхания, стойкое нарушение вентиляции среднего уха через слуховую трубу, хронический аденоидит с частыми обострениями.

В то же время, очевидно, что показания у каждого конкретного пациента должны определяться индивидуально.

В современной научной литературе нет чёткого разделения показаний к аденотомии на абсолютные и относительные.

Darrow D.H. и Siemens С. (2002) предлагают в качестве абсолютных показаний считать – гипертрофию аденоидов с синдромом обструктивного sleep apnea (нарушения дыхания во время сна), постоянное выраженное затруднение носового дыхания, челюстно-лицевые аномалии, а также подозрение на злокачественное перерождение глоточной миндалины.

Относительными условиями, требующими удаления глоточной миндалины, авторы называют затруднение носового дыхания, частые отиты, повторяющиеся или хронические синуситы, неприятный запах изо рта, гнусавость.

Известно, что стойкое затруднение носового дыхания во сне способствует гиповентиляции, изменениям газового состава крови в виде хронической гипоксии и гиперкапнии. Во время сна у больного возникают кратковременные эпизоды задержки дыхания с заметным снижением содержания кислорода крови.

Хроническая гиповентиляция может приводить к формированию компенсаторной гипертрофии желудочков сердца, чаще всего обратимой после аденотомии.

Особенно актуально данное состояние для пациентов, имеющих хроническую патологию лёгких, которая нередко соседствует с патологией носоглотки.

Комментарий:
Родители таких пациентов обычно жалуются на ночной храп с периодическими кратковременными «замираниями дыхания». При осмотре у детей нередко выявляется, помимо увеличенных аденоидов, гипертрофия нёбных миндалин.

Другим важным показанием к удалению глоточной миндалины является патология среднего уха.

На фоне аденоидита часто отмечается возникновения острого и обострения хронического отита. Даже повторяющиеся несколько раз негнойные формы отитов, могут привести к кондуктивной тугоухости. Хроническое воспаление аденоидных вегетаций играет большую роль в патогенезе экссудативного отита, как резервуар для Haemophilus influenzae, отодвигая значение величины миндалины на второе место.

Аденотомия при данной патологии должна выступать как один из вариантов комплексной терапии основного заболевания, в противном случае у части больных положительного эффекта в отдалённом периоде не отмечается.

Наиболее актуальна операция для пациентов с экссудативным отитом в возрасте между 4 – 8 годами, а в старших возрастных группах возможность самоизлечения без операции возрастает на 50%.

Анализ результатов оперативного вмешательства у детей младше 3-х лет показал, что тубарная дисфункция в группе этих пациентов оказалась более стойкой и выраженной.

Эффективность вмешательства существенно возрастает, если параллельно с санацией носоглотки производится парацентез, шунтированием барабанной перепонки, или её фенестрация хирургическим лазером.

Комментарий:
Дети младшего возраста, до 3-х лет, нередко болеют острым отитом после каждого обострения аденоидита. Родители дошкольников иногда указывают, что во время насморка, или после него, ребёнок начинает хуже слышать — переспрашивает, делает громче телевизор… Спустя некоторое время слух восстанавливается до следующего обострения аденоидита. У детей более старшего возраста воспаление глоточной миндалины может провоцировать обострения хронического отита.

Частые обострения хронического аденоидита, даже без выраженной гипертрофии глоточной миндалины, при неэффективности консервативной терапии, может являться показанием к аденотомии.

Хронический синусит в детском возрасте патогенетически связан с аденоидитом.

Влияние аденотомии на течение хронического синусита в литературе оценивается по-разному, но большинство авторов подчеркивают положительный эффект вмешательства, и предлагают включать санацию носоглотки в комплекс лечебных мероприятий при данной патологии.

Комментарий:
Если ребёнок перенёс синусит (гайморит, этмоидит, фронтит), необходимо определить величину и состояние аденоидных вегетаций.

Изменения лицевого скелета и неправильный прикус, нарушая физиологию носового дыхания, могут быть показанием к удалению глоточной миндалины.

По данным литературы, гипертрофия глоточной миндалины и её хроническое воспаление, влияют на частоту вирусных инфекций, нарушают работу мерцательного эпителия носа (выполняющего функцию самоочищения носа), влияют на умственные способности ребёнка, способствуют гипотрофии, ухудшают ольфакторную функцию, а так же являются звеном патогенеза энуреза.

У детей с хроническим аденоидитом чаще диагностируется гастроэзофагальный рефлюкс, который, в свою очередь, по данным современной литературы, является одним из звеньев патогенеза бронхиальной астмы.

Известно, что у детей, страдающих гипертрофией лимфаглоточного кольца, отмечается снижение содержания гормона роста в сыворотке крови, что может быть причиной гипотрофии.

Хронический аденоидит у детей с сахарным диабетом индуцирует вторичную гиперкатехоламинемию, гипергликемию, явления кетоацидоза, а так же снижает чувствительность к инсулину.

Аденоидные вегетации нередко сочетаются с патологией центральной нервной системы. Общие симптомы со стороны ЦНС ребёнка могут быть проявлением неблагоприятного влияния патологически изменённой лимфоидной ткани носоглотки. По данным Борзова Е.В. (2002), эффективность аденотомии в подобном случае, подтверждается регрессом неврологической симптоматики, нормализацией функционального состояния ЦНС, и результатами ЭЭГ и РЭГ исследований.

Комментарий:
Дети, имеющие сопутствующую хроническую патологию, должны параллельно с оториноларингологом, обследоваться и лечиться у врача – специалиста (эндокринолога, гастроэнтеролога, аллерголога и т.д.).

По мнению Stewart M.G.(2000) и Capper R.(2001), качество жизни (QOL) детей с хронической патологией кольца Вальдеера, подобно таковому при бронхиальной астме или ювенильном ревматоидном артрите.

Проявления хронического аденоидита и его патогенные влияния на организм ребёнка, должны тщательно оцениваться квалифицированным врачом оториноларингологом, и взвешиваться на одной чаше весов с важностью иммуногенной функции глоточного кольца Вальдеера.

Литература:

Борзов Е.В. Эндогенная интоксикация у детей с аденоидами. // Российская ринология. -2001. -№2. -С. 178.

Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины. // Вестн. оторинолар. – 2002. — № 2. -С. 28-30.

Быкова В.П., Пискунов Г.З. Миндалины и аденоиды. IV международный симпозиум в Генте (Бельгия) с 2-3 ноября 1999 г. // Журн. Рос. Ринология. – 2000. -№1. – С. 43-45.

Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативным и рецидивирующим средним отитом. // XV Российский съезд оториноларингологов. Тезисы. Нов. оторинолар. и логопат. -1995. -№ 3 (4). -С. 108.

Ковалёва Л.М., Ланцов А.А. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. Санкт-Петербург. -1995. 98 с.

Китайгородский А.П. О положительном эффекте аденотонзиллэктомии у детей, больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом и сахарным диабетом. // Вестн. оторинолар. -1984, -№ 3, -С. 34-37.

Меркулова Е.П. Эффективность аденотомии при лечении тубарной дисфункции у детей. // Нов. оторинолар. и логопат. -1996. -№ 3-4 (7-8). -С. 43-44.

Шелудченко Т.П., Лопатин А.С., Барков А.М., Нефедов В.С. Синдром обструктивного апноэ сна: хирургическая коррекция и её результаты. // Росс. ринол. -2002. -№2. -С. 42-45.

Юнусов А.С., Быкова В.П. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей. // Вестн. оторинолар. –1988. -№1. -С. 45-49.

Capper R., Canter R.J. A comparison of sleep quality in normal children and children awaiting (adeno)tonsillectomy for recurrent tonsillitis. // Clin. Otolaryngol. –2001. Feb. –№ 26. –Р. 43-46.

Coyte P.C., Croxford R., McIsaac W., Feldman W., Friedberg J. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. // N. Engl. J. Med. –2001. Apr. -19;344(16). –Р. 1188-1195.

Cohen D., Shechter Y., Slatkine M., Gatt N., Perez R. Laser myringotomy in different age groups. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. –2001. Mar. -№ 127(3). –Р. 260-264.

Chopo G.R., Lazaro M.A., Ucles P. Obstructive sleep apnea syndrome in childhood. // Rev. Neurol. –2001. –Jan. 1-15;32(1). –Р. 86-91.

David H. Darrow, Christopher Siemens. Indications for Tonsillectomy and Adenoidectomy. // The Laryngoscope. –2002. -№ 112. Р. 6-10.

Görür K., Döven O., Unal M., Akkuş N., Ozcan C. Preoperative and postoperative cardiac and clinical findings of patients with adenotonsillar hypertrophy. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. –2001. May. -№ 59. –Р. 41-46.

Maw A.R., Parker A.J. A model to refine the selection of children with otitis media with effusion for adenoidectomy. // Clin. Otolaryngol. –1993. Jun. 18:164-70.

Mustafa D.Y., Sefik A.H., Havva O., Nurten Y., Sefa K. The Effects of Tonsillectomy and Adenoidectomy on Serum IGF-I and IGFBP3 Levels in Children. The Laryngoscope, 2002; 112:922-925.

Nandapalan V., McCormick M.S., Jones T.M., Gibson H. Does adenotonsillectomy cure hypoxaemia in children with sleep apnoea and congenital cardiac pathology? // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. –1999. Oct. 15; 50(1):55-62.

Stewart M.G., Friedman E.M., Sulek M., Hulka G.F., Kuppersmith R.B., Harrill W.C., Bautista M.H. Quality of life and health status in pediatric tonsil and adenoid disease. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. –2000. Jan. 126:45-8.