• Позвоните Нам: +7 (343) 384-03-03

Лечение гайморита без проколов

Метод диагностики и лечения параназальных синуситов с применением синус-катетеров ЯМИК

В. С. Козлов, Г. И. Марков

Ринологический центр «Яртек» (научный руководитель — канд. мед. наук В. С. Козлов), кафедра оториноларингологии (зав. — проф. Г. И. Марков) Ярославского медицинского института.

Идея эвакуации патологического секрета из параназальных синусов через естественные отвер стия путем создания в полости носа отрицатель ного давления имеет более чем столетнюю исто рию. Впервые высасывание содержимого полостей было предложено Rethi (цит. П. П. Геллат, [1]). Sondermann [4] предложил для этой цели аппарат, состоящий из наконечника в виде оливы для за­крытия ноздри, приемника для патологического секрета и источника отрицательного давления. Модификации этого аппарата с успехом использо вали в терапии синусов П. П. Геллат [I], A. Denker [2], да и в настоящее время подобные аппара ты находят широкое применение в практике. Одна ко эти аппараты далеко не всегда позволяют получить эффект отсасывания вследствие того, что достичь блокады задних отделов носа очень трудно, а подчас и невозможно. A. Proetz [3] пред ложил наряду с отсасыванием непрямое введение лекарственных веществ в пазухи, в результате чего происходит внедрение лекарственного вещества в синусы. Вместе с тем данный метод также невыполним при отсутствии блокады носоглотки. К тому же A. Proetz [3] показал, что раствор проникает толь ко в задние клетки решетчатого лабиринта и кли новидную пазуху. Выполнение метода Proetz возможно при хорошей функции естественных отверстий синусов. Вследствие указанных причин методы отсасы вания и непрямой ирригации находят не столь широкое применение в практике. Вместе с тем сама идея воздействовать на воспалительный очаг в параназальных синусах через их естественные отверстия остается вполне привлекательной.

лечение гайморита без проколов,

Рис. 1. Схема синус-катетера модели ЯМИК-3. Здесь и на рис. 2-4 объяснение в тексте.

В 1980 г. в ЛОР-клинике Ярославского меди цинского института была разработана первая мо дель устройства, позволяющего создать в полости носа определенное давление и посредством управ ления этим давлением удалять из всех околоносо­вых пазух патологический секрет и вводить в них диагностические и лекарственные препараты. За этот период были проведены исследования по разработке показаний для применения данного устройства, уточнены параметры его диагностиче ских и терапевтических возможностей. Только после того, как мы убедились в высоких диагно стических и терапевтических возможностях нового типа устройств, было решено представить материа лы для публикации. Материал и метод Устройства, предназначенные для эвакуации патологиче ского содержимого из параназальных синусов и введения в них диагностических и лекарственных препаратов, имеют название «синус-катетеры ЯМИК (Ярославские Маркова и Козлова). Разработано несколько моделей синус-катетеров, одна из кото рых — модель ЯМИК-3 — представлена в настоящей работе (заявка в СССР № 4432024 от 13.06.88. и № 4432025 от 13.06.88. Патент США № 5024658 от 18.07.91. Европейский патент № 0372093. Приоритет 06.13.88.). Синус-катетер ЯМИК-3 (рис. 1) состоит из корпуса 1, на одном из концов которого имеется баллон 2. В корпусе выполнены канал 4 для раздувания баллона 2 и пластичный стержень 8, предназначенный для моделирования корпуса катетера в соответствии с индивидуальными размерами полости носа пациента. В устройстве имеется также второй баллон 3, подвижный относительно корпуса 1. В баллоне 3 жестко за креплена трубка 5 с рабочим каналом б. Каналы для разду­вания баллонов снабжены клапанами 7. Для того чтобы представить механизм действия синус-катетера и отработать все детали процедуры, была создана стеклянная модель полости носа и околоносовых полостей (рис. 2). Эта модель состоит из преддверия носа а, полости носа с, носоглотки b. С полостью носа посредством каналов, имеющих диаметр от 1 до 1,5 мм, соединяются лобный синус 1, верхне челюстной 2, решетчатый 3 и клиновидный 4. Для того чтобы пояснить, как при помощи синус-катетера можно эвакуировать содержимое параназальных синусов, их необходимо заполнить, поэтому при работе с моделью после довательность выполнения процедуры нарушается, так как при выполнении ее у пациента первоначально эвакуируют из синусов патологический секрет и затем на освободившееся место вводят лекарственное вещество. На модели процедура осуществляется следующим образом. Синус-катетер вводят в полость модели носа до установ ления дистального баллона в носоглотке (b). Второй баллон за счет перемещения его относительно корпуса устанавливают в преддверии носа (a).

steklyannaya-model-polosti-nosa1steklyannaya-model-polosti-nosa2

Рис. 2. Стеклянная модель полости носа.

После этого оба баллона раздувают. Таким образом образуется замкнутое пространство, включа ющее полость носа и полость синусов, которое имеет един­ственное сообщение с внешней средой через рабочий канал катетера. Затем модель поворачивают таким образом, чтобы выводные отверстия синусов находились в более высоком поло жении, чем их дно (рис. 3). Такое положение у человека достигается, когда он лежит на боку и его голова свисает с пле ча в сторону исследуемых пазух.

Далее с рабочим каналом соединяют шприц, содержащий жидкость. В полость носа подают первую порцию жидкости, которая заполняет пространство над выводными отверстиями синусов.

steklyannaya-model-nosa-s-pazuxami-zapolnennymi-zhid-kostyupansinusit

Рис. 4. Стеклянная модель носа с пазухами, заполненными жид костью (пансинусит).

Этим же шприцем в полости носа создают отрица тельное давление, в результате чего воздух выходит из синусов. Жидкость под действием силы тяжести устремляется в зону разрежения и попадает в синусы. При выполнении поступательно-возвратных движений поршнем шприца каждый раз в полость носа добавляют новую порцию жидкости, происходит замещение воздуха в синусах на жидкость. По завершении заполнения синусов воздух из баллонов удаляется и синус-катетер выводят из носа. На рис. 4 представлена модель, у которой в синусах нахо дится жидкость, т. е. в данном случае мы имеем модель пансинусита. Жидкость из синусов самопроизвольно не вытекает, поскольку размеры выводных отверстий достаточно малы. Эвакуацию жидкости из синусов осуществляют следующим образом. Так же, как было описано выше, синус-катетер устанав ливают в модели. Причем модель ставят таким образом, чтобы выводные отверстия синусов находились в максимально низком положении по отношению к их дну. Данное положение модели аналогично тому, когда пациент сидит и голова его наклонена в сторону, противоположную исследуемым пазухам. С рабочим каналом синус-катетера соединяют шприц, с помощью которого медленно создают разрежение в полости носа. Жидкость, находящаяся в синусах, устремляется в зону разрежения и поступает в шприц. Периодически давление в по лости носа следует менять с отрицательного на нормальное, что способствует лучшей эвакуации жидкости из синусов. Отсасывание производят до полного освобождения синусов от жидкости. Результаты и их обсуждение Отработка на модели механизма эвакуации содержимого параназальных синусов и введение в них жидкости позволили подтвердить правиль ность наших рассуждений о возможности контро лируемого выполнения этой процедуры. Управле ние давлением в полости носа, т. е. возможность менять его с нормального на отрицательное и тем самым способствовать полноценной эвакуации со­держимого околоносовых пазух через их естест венные отверстия, способствовало пониманию важности этого момента в диагностике и лечении синусита. Интересным представляется также тот факт, что стеклянная модель позволила увидеть, как происходит замещение воздуха в синусах на жидкость и, наоборот, жидкости на воздух, и са мое главное — какие действия при этом должен совершать врач. Одним из вопросов был также и тот, возможно ли введение жидкости изолированно в какую-либо пазуху? На модели это оказалось выполнимым. При этом важно, во-первых, установить модель таким образом, чтобы выводное отверстие интере сующей нас пазухи было расположено ниже, чем выводные отверстия остальных пазух, во-вторых, порция жидкости, подаваемая в полость носа, должна заполнять пространство только над вывод ным отверстием синуса. Следующим моментом, интересующим нас, было отрицательное давление, необходимое для удаления жидкости из пазух. Оказалось, что здесь имеется прямая зависимость между вместимостью шприца и отрицательным давлением. Для изучения параметров отрицательного дав ления между синус-катетером, установленным в модели, и шприцем через тройник устанавли вали манометр. При использовании шприца вме стимостью 20 с м³ отрицательное давление в поло­сти модели удавалось снижать до 0,6-0,8 кг/с м³ . Надо сказать, что такая вместимость шприца позволила практически за одно движение поршнем шприца удалить всю жидкость из синусов. Шприц вместимостью 10 с м³ позволил создавать отрица тельное давление 0,3-0,4 кг/с м³ . В этом случае для полной эвакуации жидкости из пазух требо валось чередование отрицательного и нормального давления в полостях носа и синусов. При исполь­зовании шприца вместимостью 5 с м³ для эвакуа ции содержимого из пазух необходимо было многократное чередование давления в полостях носа и синусов. Следовательно, при эвакуации патологического секрета из пазух можно исполь­зовать шприцы различной вместимости. Что же касается введения препаратов в синусы, то в дан ной ситуации более эффективно использование шприцев вместимостью 10 и 20 с м³ . На модели было хорошо видно, что скорость заполнения синусов жидкостью напрямую зависит от ампли туды экскурсии поршня шприца, т. е. чем больше была амплитуда движения поршня, тем быстрее происходило заполнение пазух. Выводы 1. Идея удаления содержимого околоносовых пазух и введения в них жидкости через естествен ные отверстия при помощи синус-катетера ЯМИК-3 жизнеспособна. 2. Предложенная модель полости носа и око лоносовых пазух позволяет моделировать экссудативный синусит и является иллюстративным ин струментом для выяснения механизма действия синус-катетера ЯМИК. 3. Управляемое отрицательное давление в по лости носа позволяет осуществлять эффективную эвакуацию содержимого околоносовых полостей и введение в них жидкости. 4. Эвакуация содержимого из пазух может осуществляться шприцами разного объема. 5. Для введения жидкости в околоносовые пазухи целесообразно использовать шприц вмести мостью не менее 10 с м³ .

ЛИТЕРАТУРА 1. Геллат П. П.//Ежемес. ушн., горл. и нос. бол.-1911.- Т. б. — С. 269-280. 2. Denker A.//Handbuch der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde/Hrsg. A. Denker, 0. Kahler. — 1926. — Bd 2. — S. 670. 3. Proetz A. W.//Агсh. Otolaryng. — 1926. — Vol. 4. — P. 1-12. 4. Sondermann/ /Munch, med. Wschr. — 1905. — N 1. — S. 14.