• Позвоните Нам: +7 (343) 384-03-03

Операции на перегородке носа и носовых раковинах.

Наш подход к лечению

(Пискунов Г.З.)

За многие годы работы ЛОР-врачем мне пришлось сделать не одну тысячу операций (первую свою операцию я сделал в 1960 году на севере Камчатки в поселковой больнице) пациентам с различными проблемами. Подавляющее большинство этих проблем связано с затруднением или отсутствием нормального носового дыхания. А это в свою очередь чаще всего связано с искривлением носовой перегородки и вытекающими из этого последствиями. За такой довольно большой срок я стал свидетелем и одним из основных участников коренного изменения подходов к лечению заболеваний носа и околоносовых пазух. Для понимания различий в подходах необходимо разобраться в том, что есть наш нос и для чего он нам дан.

Экскурс в анатомию и физиологию носа и околоносовых пазух.

Основными функциями носа и околоносовых пазух являются дыхательная и защитная. Они осуществляются в результате тесного взаимодействия ряда анатомических структур, наделенных специфическими функциями. Сюда можно отнести даже дыхательную мускулатуру, но основная речь будет идти о внутриносовых структурах и функциях, которыми они наделены.

Существует такое физиологическое понятие как носовое сопротивление. Это физиологическое сопротивление внутриносовых структур воздушной струе при прохождении ее через полость носа. В нормальных условиях носовое сопротивление дает возможность создать отрицательное давление в грудной полости, что способствует более широкому открытию нижних дыхательных путей и способствует улучшению кровотока в сердечной мышце. Нормальное носовое сопротивление человек не замечает. При нарастании носового сопротивления человек ощущает недостаток кислорода и он переходит на ротовое дыхание. Низкое носовое сопротивление не создает нормального отрицательного давление в грудной клетке, не способствует возникновению рефлексов со стороны слизистой оболочки полости носа, что оценивается человеком также как недостаточность дыхания.

Носовое сопротивление зависит от состояния ряда внутриносовых структур. Самым узким местом, определяющим степень носового сопротивления, является область входа в нос у переднего конца нижней носовой раковины. Эта область называется носовым клапаном. Его форма, величина сечения, величина угла клапана влияют также и на аэродинамику в полости носа. Полость носа имеет сложное анатомическое строение. На ее боковых стенках имеются по три образования, называемые раковинами носа. Наличие раковин существенно увеличивает площадь полости носа, что способствует лучшему согреванию и увлажнению воздуха. В слизистой оболочке носовых раковин имеются специальные полости, наполненные кровью. Они называются пещеристыми телами. Задержка крови в пещеристых венозных сплетениях ведет к набуханию нижних носовых раковин и увеличению сопротивления воздушному потоку вплоть до полного закрытия носовых ходов. Кровенаполнение пещеристых тел зависит от многих факторов, в том числе от температуры окружающего воздуха, запыленности воздуха, наличия воспаления. Регуляция кровенаполнения осуществляется вегетативной нервной системой.

Воздушный поток, проходящий через обе половины носа асимметричен. У большинства здоровых людей отмечается циклическое изменение сопротивления воздушному потоку, проходящему через левую и правую половины носа, однако суммарное сопротивление остается постоянным. Периодическое изменение степени носового сопротивления называется носовым циклом. Чередующиеся изменения воздушного потока в обеих половинах носа может быть объяснено необходимостью отдыха для восстановления слизистой оболочки носа от микротравм и функциональных перегрузок.

Носовой цикл для каждого человека индивидуален. Кровенаполнение раковин меняется каждые 3-6 часов, но здоровый человек этого не замечает. При вазомоторном рините человек замечает перемену кровенаполнения раковин. В положении лежа на боку нижняя половина носа закрывается. Это связано с нарушением тонуса вегетативной нервной системы.

Физиологический носовой цикл возможен только в том случае, если анатомические структуры, образующие просвет обеих половин носа, симметричны, а перегородка носа не имеет выраженной деформации и расположена по средней линии. В случае аномалий развития внутриносовых структур, ведущих к асимметрии просвета обеих половин носа, на стороне сужения постоянно создается высокая степень сопротивления воздушному потоку, а скорость воздушной струи нарастает. В этом случае основная масса воздуха идет через  более широкую половину носа. Циклические изменения сопротивления нарушаются. В связи с постоянной функциональной перегрузкой через несколько лет в более широкой половине носа развивается хронический ринит, приводящий к постоянному нарастанию сопротивления воздушному потоку уже в двух половинах полости носа.

Таким образом, перегородка, разделяя полость носа на две половины, создает парность органа. Регулируясь носовым циклом, эти органы (половины носа) функционируют с полной нагрузкой попеременно, периодически отдыхая. Полноценный отдых возможен только при правильном положении перегородки.

Субъективные ощущения, возникающие при прохождении воздушной струи через полость носа, очень важны для комфорта человека. Они возникают в результате раздражения чувствительных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке носа во время дыхания. Анестезия или повреждение нервных рецепторов вызывает ощущение закрытия носа, поэтому больные с атрофическим ринитом часто жалуются на заложенность носа, хотя сопротивление воздушной струе у них очень низкая. Подобное ощущение возникает при синдроме «пустого носа», когда многочисленными операциями в полости носа удалены раковины и создан большой просвет полости носа.

Состояние внутриносовых структур влияют на аэродинамику в полости носа и околоносовых пазухах. При нормальной аэродинамике воздушный поток в полости носа в районе носового клапана делает круговое движение. Затем поднимается вверх по общему носовому ходу на уровне тела средней носовой раковины и опускается вниз в носоглотку. Возникшее вначале вдоха отрицательное давление в полости носа вызывает отток воздуха из полостей околоносовых пазух в полость носа и эта порция воздуха, очищенная, согретая и увлажненная, идет в наиболее глубокие отделы легких. При выдохе, порция воздуха, которая вошла в полость носа и частично согрелась, увлажнилась и очистилась, поступает в околоносовые пазухи. Основной поток воздуха выдыхается через общий носовой ход. Таким образом, носовые ходы, пространство под носовыми раковинами, принимают пассивное участие в прохождении воздуха через полость носа. Воздух из носовых ходов, согреваясь и увлажняясь там, смешивается с основной струей при дыхании и поступает в околоносовые пазухи при выдохе.

Воздухообмен полости носа и околоносовых пазух имеет большое значение  и должен происходить постоянно. Прекращение воздухообмена, блок околоносовых пазух вызывает воспаление слизистой оболочки пазух.

При искривлении носовой перегородки, шипах и гребнях изменяется направление воздушной струи. От бугра перегородки воздушная струя направляется в средний носовой ход, что вызывает постепенное увеличение переднего конца раковины и блок пазух. Отражаясь от гребня на уровне задних отделов среднего носового хода, воздушная струя вызывает атрофию слизистой оболочки и формирование дополнительного соустья. Дополнительное соустье создает условия рециркуляции слизи и возникновения воспаления в пазухе. Нередко в этом случае формируется в пазухе кисты и хоанальный полип.

Слизистая оболочка полости носа покрыта мерцательным эпителием. Клетки мерцательного эпителия имеют ворсинки, которые постоянно находятся в движении и перемещают слизь по поверхности слизистой оболочки в сторону носоглотки. Постоянное движение ресничек защищает слизистую оболочку от вирусов и бактерий. Остановка работы мерцательного эпителия всегда приводит к воспалению. Поверхность слизистой оболочки всегда влажная. Она покрыта слизью, которая вырабатывается различными железами. Слизь содержит много биологически активных веществ, которые защищают слизистую оболочку. При нормальной работе мерцательного эпителия бактерии и вирусы, оседающие на его поверхности из воздуха, уничтожаются биологически активными веществами и со слизью проглатываются в желудок. Нормальная работа клеток мерцательного эпителия не дает возможности вирусам и бактериям вступить в контакт с клетками организма. Мерцательный эпителий и слизь является первой линией защиты слизистой оболочки. Пути движения слизи установлены, они никогда не меняются  под действием любых факторов. Мерцательные движения клеток автономны, управляются внутриклеточными механизмами. Мерцательные движения находятся в зависимости от факторов внешней среды. Они могут ускорять или полностью тормозить мерцательные движения, но не изменять направление движения.

В полости носа воздух очищается и подготавливается для усвоения из его состава кислорода. Турбулентное движение воздуха в полости носа создает лучшие условия его контакта с поверхностью слизистой оболочки. До 90% взвешенных в воздухе веществ оседает в полости носа на слизи и уходит в желудок, где обезвреживается желудочным соком. В полости носа воздух согревается. При вдыхании воздуха температурой минус 15 градусав в носоглотке воздух имеет температуру плюс 25 градусов. Воздух насыщается водяным паром из слизи, что очень важно для полноценного усвоения кислорода в легких.

Большое значение слизистой оболочки для формирования иммунитета. На взвешенные в воздухе вирусы и бактерии с вовлечением в работу различных клеток слизистой оболочки и всего организма формируется местный и общий иммунитет.

Таким образом, нос имеет сложное анатомическое строение, ему присущи важные для организма функции и нет ненужных элементов в строении носа.

Оперировать или нет.

К сожалению, нет рецептов полного здоровья, нет вечной жизни на земле, а существуют болезни и возникает необходимость в их лечении, в том числе и хирургическом.

Нужно ли оперировать носовую перегородку? Когда нужно оперировать? Как нужно оперировать?

Нужно ли оперировать? Нередко дыхание через одну половину носа бывает достаточным для обеспечения организма кислородом. На приеме у врача можно услышать, дышит одна половина и достаточно. Это неправильная позиция. Постепенная перегрузка одной половины носа, отсутствие нормального физиологического носового цикла приведет к развитию воспаления слизистой оболочки и гипертрофии (увеличению) носовых раковин. Этот процесс может затянуться на десятилетия. Нередко больной в возрасте за пятьдесят лет говорит, что он знает об искривлении носовой перегородки всю жизнь, но тяжело дышать носом стал последние годы. Не следует ждать такой ситуации. В связи с выключением из дыхания одной половины носа может возникнуть воспаление в околоносовых пазухах (кисты в пазухах, синусит) и помочь такому больному уже гораздо сложнее. Таким образом, больному с искривленной носовой перегородкой при достаточном носовом дыхании через открытую половину носа показана операция по исправлению перегородки. Эта операция кроме восстановления правильного физиологического дыхания носит и профилактический характер, так как она предупреждает развитие воспаления в околоносовых пазухах. Операция тем более показана, если у больного уже имеются заболевания пазух при наличии искривления перегородки. Показания для выполнения операции относятся как к взрослым, так и к детям. Положение о том, что ребенка следует оперировать только после достижения 16-17 лет неправильно. Ребенка можно оперировать в любом возрасте, когда установлен факт искривления перегородки с жалобами на затрудненное носовое дыхание или затруднение носового дыхания через одну половину носа.

Когда оперировать? Лечить нужно тогда, когда установлен диагноз. Но операция носит плановый характер, нет срочной необходимости для операции. Ускорить показание к операции может наличие синусита или возросшее до заметной степени носовое сопротивление. Следует отметить, что практически нет людей с прямой носовой перегородкой и далеко не каждого следует оперировать. Наличие признаков одностороннего носового сопротивления служит обоснованным показанием для операции. Оперировать следует и детей не зависимо от возраста. Затрудненное носовое дыхание для детей наносит больший вред, чем взрослым. Они отстают в развитии, часто болеют. Операция у детей имеет свои особенности и эти особенности следует соблюдать.

Как нужно оперировать? Вышеперечисленные особенности строения полости носа, его функции и их роль для здоровья человека требуют щадящего отношения ко всем структурам носа, особенно к слизистой оболочке.

Что было раньше.

Раньше и, к сожалению, в некоторых клиниках до сих пор практикуется методика операции на перегородке по способу Киллиана, которая известна с 1904 года. При выполнении операции по этой методике удаляются в значительной степени опорные структуры перегородки – хрящ и кость. Одновременно удаляются увеличенные носовые раковины, что открывает носовые ходы, но ликвидирует физиологическое носовое сопротивление. При отсутствии раковины и ее слизистой оболочки воздух не очищается и не согревается в нужной степени. Формируется, так называемый «пустой нос». Первое время после операции человек доволен свободным носовым дыханием. Со временем в полости носа начинают образовываться корки. За месяцы меняется форма носа. Втягивается передняя часть перегородки, опускается спинка носа до формирования седловидной формы. Нос обретает «утиную» форму. Поскольку из перегородки удаляется много хряща и кости, перегородка в некоторых местах состоит только из двух слоев слизистой оболочки. В этих местах образуются сквозные отверстия (перфорации). На перфорации насыхают корки, возникает кровотечение. В связи с изменением формы носа – входа в нос становится уже. Все наступившие изменения приводят к постепенному затруднению носового дыхания, устранить которое уже сложно.

Современный подход.

Разработанные современные методы предусматривают сохранение опорных структур перегородки и исправление их формы. Этим методам следует отдавать предпочтение и шире внедрять их в практику. Не следует удалять носовые раковины!

Разработан ряд способов подслизистых операций на носовых раковинах, которые дают возможность уменьшить размер раковин, открыть носовые ходы для дыхания и сохранить слизистую оболочку. В ходе операции следует стремиться к тому, чтобы создать примерно одинаковой ширины носовые ходы, одинаковой величины носовые раковины, сохраняя слизистую оболочку. Это уже мастерство рук хирурга. Выполнение операции имеет ряд особенностей. Важен и послеоперационный уход.

Для выполнения современного способа операции используется современное оборудование и инструменты: эндоскопы и микроскопы, шейверы. Современная оптика дает возможность хорошо видеть, точно провести вмешательство. Шейвер дает возможность точно удалить только измененную слизистую оболочку. Искривленный хрящ может быть временно удален, исправлен в специальном устройстве и возвращен обратно на место. Он хорошо прижывается и сохраняет опору перегородки. Кость также надламывается и устанавливается в серединное положение. Эти приемы сохраняют опору перегородки и после заживления перегородка остается прочной опорной структурой, занимающей серединное положение. Носовое дыхание восстанавливается через две половины носа и постепенно восстанавливаются все функции слизистой оболочки.

В России данный подход завоевывает все больше и больше сторонников. В первую очередь это активисты Российского общество ринологов. Мы на кафедре оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования тоже придерживаются именно этой позиции при определении показаний к операции и ее выполнении.