|
|
Первая в Екатеринбурге специализированная клиника лечения болезней уха, горла и носа
Про болезни
Носоглотка: эндоскопические находки в отдалённом периоде после аденотомии, проведённой без визуального контроля
Носоглотка: эндоскопические находки в отдалённом периоде после аденотомии, проведённой без визуального контроля
|
Проблема рецидивирования аденоидных вегетаций после аденотомии, на сегодняшний день остаётся актуальной. В отдалённом послеоперационном периоде у детей эта патология выявляется в 9,5%-75% случаях (В.Х.Гербер, 1985; Л.М.Ковалёва, 1995; П.М.Дорощенко, 1998; F.J.Buchinsky et all., 2000; H.Kubba, B.J.Bingham, 2001).
К заметному различию в оценке отдалённых результатов у разных авторов ведёт отсутствие единой методики исследования носоглотки, позволяющей полученную информацию фиксировать документально на фото или видео носители. Комплекс обследования больного, включающее в себя риноскопию, пальцевое исследование, боковую рентгенографию черепа — в настоящее время не может быть стандартом для диагностики послеоперационных изменений в носоглотке (J.L.Lacosta, J.Ma, F.Pisуn, 1995; D.Y.Wang, N.Bernheim, L.Kaufman, P.Clement, 1997). Многие авторы отмечают высокую информативность эндоскопического исследования носоглотки до и после аденотомии (М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, 1995; А.С.Лопатин, 1998; A.J.Pearl, 1994; H.Kubba, B.J.Bingham, 2001).
Применение эндоскопического исследования носоглотки по методике М.Р.Богомильского, и Т.И.Гаращенко (1995), позволило нам изучить отдалённые результаты аденотомии, проведённой без визуального контроля и без общей анестезии, создать рабочую классификацию состояний глоточной миндалины после данного вмешательства, и выяснить возможные причины неудачных исходов операции по удалению глоточной миндалины.
Методика и оборудование для эндоскопической риноскопии:
Оборудование: жёсткий эндоскоп с оптикой 0°-30°, диаметром 2,7-4,0 мм.; для документирования желательна видео эндоскопическая стойка.
Анестезия: за 10-15 минут до исследования проба на анестетик; затем анестетик+деконгестант вводится при помощи распылителя или путём аппликации на слизистую полости носа.
Положение больного: лёжа на спине с поворотом головы в сторону исследователя на 20°-30°.
Положение исследователя: сидя перед обследуемым, левая рука касается лба пациента и дополнительно фиксирует эндоскоп в момент исследования.
Методика и оборудование для эндоскопической эпифарингоскопии:
Оборудование: жёсткий эндоскоп с оптикой 70°-90°, диаметром 4,0 мм.
Анестезия: дополнительно анестетик в форме спрея в ротоглотку, для подавления глоточного рефлекса.
Положение больного и исследователя: аналогично предыдущему исследованию.
Иммобилизация мягкого нёба: ведённым через нос тонким силиконовым катетером, который захватывается в просвете ротоглотки пинцетом, и выводится наружу. Посредством подтягивания и фиксации катетера, мягкое нёбо поднимается и иммобилизируется.
 |
 |
Аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа перед проведением эндориноскопической диагностики; |
|
 |
Правильное положение больного и врача при проведении эндориноскопического исследования; |
|
 |
Аппликационная анестезия слизистой оболочки ротоглотки перед проведением эндоскопической эпифарингоскопии; |
|
 |
Правильное положение больного и врача при проведении эндоскопической эпифарингоскопии; |
|
 |
Эндоскопическая картина, получаемая при проведении эндоскопической эпифарингоскопии; |
|
 |
Эндоскопическая картина, получаемая при проведении эндоскопической риноскопии; |
|
| Результаты эндоскопического исследования пациентов в отдаленном периоде после аденотомии, выполненной без визуального контроля («слепая аденотомия»): |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани (I степени) в своде носоглотки.
Жалоб на затруднение носового дыхания нет, клинических проявлений аденоидита нет; |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани (I степени) в своде носоглотки.
Жалобы на затруднение носового дыхания, клинически — аденоидит; |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани (II степени) в области трубных валиков.
Жалоб и клинических проявлений нет; |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани (II степени) в области трубных валиков.
Жалобы на затруднение носового дыхания, ночной храп и тугоухость. Клинически - явления аденоидита; |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани (I-II степени) в области хоан.
Стойкое затруднение носового дыхания, фактически стеноз задних отделов полости носа (эпифарингоскопия); |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани (I-II степени) в области хоан.
Стойкое затруднение носового дыхания, фактически стеноз задних отделов полости носа (эндориноскопия); |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани в области нижних отделов носоглотки
(валик Passovant’s); |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани в области нижних отделов носоглотки
(валик Passovant’s); |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани, занимающие все отделы носоглотки.
Возврат типичных жалоб и клинической картины хронического аденоидита (эпифарингоскопия); |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани, занимающие все отделы носоглотки.
Возврат типичных жалоб и клинической картины хронического аденоидита (эндориноскопия); |
|
 |
Аденоидная ткань в виде «гранулезных элементов».
Клинических проявлений и жалоб у пациента нет; |
|
 |
Аденоидная ткань в виде «гранулезных элементов».
Клинических проявлений и жалоб у пациента нет; |
|
 |
Неполное (частичное) удаление аденоидной ткани.
Удалена одна половина глоточной миндалины; |
|
 |
Неполное (частичное) удаление аденоидной ткани.
Удалена верхняя часть глоточной миндалины; |
|
Рубцовые процессы в носоглотке после «слепой» аденотомии
(проведенной без визуального контроля): |
|
 |
Рубцевание в области трубных валиков.
Клинических проявлений и жалоб нет; |
|
 |
Рубцевание в области трубных валиков.
Клинических проявлений и жалоб нет; |
|
 |
Рубцевание в области свода носоглотки.
Клинических проявлений и жалоб нет; |
|
 |
Рубцевание в области свода носоглотки.
Клинических проявлений и жалоб нет; |
|
 |
Стягивающее «звездчатое» рубцевание.
Жалоб и клинических проявлений нет; |
|
 |
Стягивающее «звездчатое» рубцевание.
Зияющие устья слуховых труб, кондуктивная тугоухость, рецидивирующие тубоотиты; |
|
 |
Рубцевание в сочетании с повторным ростом аденоидной ткани.
Жалоб и клинических проявлений нет; |
|
 |
Рубцевание в сочетании с повторным ростом аденоидной ткани.
Сохраняющаяся клиника хронического аденоидита; |
|
Удовлетворительные результаты «слепой» аденотомии
(проведенной без визуального контроля): |
|
 |
Отсутствие заметных рубцовых изменений и фрагментов аденоидной ткани; |
|
 |
Глубокие отделы полости носа и хоан свободны от рецидивов и рубцового процесса; |
|
 |
Глубокие отделы полости носа и хоан свободны от рецидивов и рубцового процесса; |
|
Элементы аденоидной ткани, выявленные во время эндоскопического исследования, были сгруппированы: по локализации в носоглотке: на своде носоглотки, в области трубных валиков, в хоанах, в нижних отделах носоглотки (валик Passovant's), распространённые по всей носоглотке, точечные «гранулёзные» элементы; а также по степени: 1 степень — до 1 см в максимальном диаметре, 2 степень — до 2-х см в максимальном диаметре, 3 степень — более 2-х см в максимальном диаметре. кроме того, отдельно указывалась локализация рубцовых процессов в носоглотке. Наибольшее клиническое значение имеют технические рецидивы аденоидной ткани в области хоан — даже при небольшом размере, вызывающие стеноз задних отделов носа. В области свода носоглотки 1-2 степень рецидива может не вызывать затруднения носового дыхания, но являться причиной сохраняющейся клинической картины хронического аденоидита; а элементы 3 степени способствуют возврату типичных признаков заболевания. Фрагменты глоточной миндалины в области трубных валиков могут иметь значение при сохраняющейся патологии слуховой трубы. Рецидивы в нижних отделах носоглотки (валик Passovant's) имеют меньшее значение для затруднения носового дыхания и патологии уха. Рубцовые процессы, не нарушающие анатомические взаимоотношения в носоглотке не имеют клинических проявлений, однако в сочетании с рецидивом аденоидной ткани, могут создавать сложности в случае повторного вмешательства.
Анализ данных эндоскопического исследования носоглотки позволил выяснить основные причины неудачных исходов аденотомии, выполненной без визуального контроля. Такими причинами являются: «слепая» техника аденотомии, включающая в себя целый комплекс недостатков — неполное удаление аденоидной ткани, травма, связанная с «подвижностью» пациента; неправильный подбор размера кюретки аденотома, а также использование некачественного, изношенного инструментария.
|
Выводы:
- Аденотомия без визуального контроля должна быть исключена из арсенала оториноларинголога.
- Эндоскопическое исследование носоглотки должно стать «золотым стандартом» в оториноларингологии.
- Аденотомия должна выполняться под эндотрахеальным наркозом в условиях визуального контроля.
- Состояние носоглотки после аденотомии отличается высоким полиморфизмом, и требует обязательной эндоскопической диагностики.
- Качественная аденотомия требует качественного инструментария.
|
|
Из истории
Династия врачей Бродовских берет начало с 1900 года, когда Б.М.Бродовский основал первый частный оториноларингологический прием в Екатеринбурге.
подробнее...
I, II и III поколение врачей Бродовских
|
